Citodijagnostika u ginekologiji - tko vidi, taj zna!

Vjerujem da je danas mali broj Vas, cijenjene čitateljice i čitatelji web stranice SYNLAB-a, koji niste tijekom života, a u brizi za svoje zdravlje bili upućeni na citološku obradu.

Možda se radilo o preporučenoj punkciji štitne žlijezde, punkciji koštane srži, punkciji dojke ili citološkoj obradi urina. No, područje gdje se citologija najviše spominje u svakodnevnom životu odnosi se na reproduktivno zdravlje žena, poznati PAPA obrisak neodvojivi je dio prevencije, dijagnostike i liječenja u ginekologiji.

Klinička citologija je prepoznatljiva interdisciplinarna dijagnostička grana medicine koja na temelju mikroskopske analize stanica (stanica, tkivo, organ, sustav organa, organizam), različitih bioloških uzoraka prepoznaje fiziološka stanja, otkriva i dijagnosticira, benigne, premaligne i maligne procese.

U ginekologiji prva izvješća o mogućnosti primjene citologije u otkrivanju karcinoma pod nazivom "New Cancer Diagnosis" koje je dao G. N. Papanicolaou 1928.godine nije prihvaćena od strane kliničara. Ipak, 1943.godine kada je Papaniocolaou objavio rad o dijagnozi karcinoma maternice pomoću vaginalnog razmaza, citološka analiza prihvaćena je kao detekcijska metoda. U Hrvatskoj citodijagnostika započinje svoj razvoj u drugoj polovici prošlog stoljeća.

Citodijagnostika u ginekologiji i porodništvu primjenjuje se kao metoda sekundarne prevencije u probiru (screening) asimptomatskih žena u cilju ranog otkrivanja i rane dijagnoze premalignih i malignih lezija vrata vrata maternice, a za ostale lokalizacije spolnog sustava analiziraju se uzorci pacijentica sa simptomima bolesti. Citologija u ginekologiji ima ulogu u dijagnostici upala i njenih uzročnika, procjeni hormonskog statusa, te kontroli kod različitih postupaka liječenja (npr. zračenja).

PAPA obrisak

Većina naših čitateljica vjerojatno ne razmišlja što se događa kada im njihov ginekolog uzme PAPA obrisak, na koji način se radi razmaz, gdje odlazi staklo na kojem je ginekolog razmazao obrisak VCE, Vaginalni stražnji svod, Cervikalni (egzocerviks), Endocervikalni (endocerviks). Obrisak vagine i egzocerviksa uzima se špatulom, a iz endocerviksa štapićem s vatom, nakon čega se ravnomjerno prenese na staklo, s lijeva na desno, VCE. Preporuča se uzeti obrisak prije ginekološkog pregleda. Stakalce se potom stavlja u posudu sa 96% alkoholom gdje se fiksira i šalje u citološki laboratorij, također se uzorak može fiksirati raspršivačem, nakon čega se suši i sprema u kutiju, potom transportira u citološki laboratorij gdje se stakalce, odnosno stanice boje po PAPANICOLAOU protokolu, u našem laboratoriju, u modernom automatskom bojaču, s robotskom rukom, trajanje bojanja je 14 minuta, uključuje 24 koraka, točnije urona u različite supstance, među kojima su tri boje karakteristične za PAPA uzorak, a koje stanice oboje u narančasto, plavo, zelenkasto. Važno je naglasiti da se u obrisku nalaza stanice koje su se same odljuštile, pločastog i cilindričnog epitela, i to je eksfolijativna citologija, za razliku od aspiracijske citologije gdje se analiziraju stanice koje se nisu same odljuštile, u gineološkoj citologiji to je npr. aspirat iz materišta. Obrisak se može uzeti i sa vulve (stidnice), i također se boji po PAPA protokolu, kao i uzorci tekućinske citologije (LBC). Nakon bojanja uzorak ide na mikroskopsku analizu, skriniranje, koju obavlja citoskriner (lab. tehničar ili bacc. lab. medicine sa završenom edukacijom iz citologije). Ako citoskriner na staklu označi stanice koje su sumnjive, liječnik, specijalist kliničke citologije reskrinira staklo, te preporuča daljnju dijagnostiku, ovisno o abnormalnostima u uzorku. Potpisani i ispunjeni obrazac citološkog nalaza šalje se ginekologu koji je uzorak poslao, a on obavještava pacijenticu. Važno je naglasiti da analizu citoloških uzoraka ne može napraviti niti jedan aparat, ljudsko oko je neophodno, i to je jedan od razloga što se PAPA nalaz ne može izdati brzinom kojom budu gotove pretrage u laboratorijskoj medicini, gdje većinu uzoraka analizira aparat.

Nove metode

Za razliku od ostalih područja u medicini, citologija u ginekologiji najviše ovisi o ljudskom faktoru, zapravo oku. Pomoćne metode, kao što je imunocitokemija najveću primjenu imaju u hematološkoj citologiji, citologiji tumora dojke, identifikaciji Polioma virusa u urinu, no u ginekološkoj citologiji za sada je u primjeni dvojno bojenje pomoću p16 i Ki-67 imunocitokemijskih biljega. Protein p16 nastaje kao produkt prekomjerne ekspresije gena nastalog ugradnjom HPV DNA u jezgru pločastih stanica, što ukazuje na transformirajuću HPV infekciju koja je preduvjet nastanka teške displazije i raka pločastih stanica vrata maternice. Ki 67 protein ukazuje na zbivanja u stanici, u smislu proliferacije. Istovremena primjena oba biljega na uzorku, može pokazati dvojnu obojenost na samoj jednoj stanici pločastog epitela, (kada se citoplazma oboji zlatno smeđe do smeđe (p16), a jezgra crveno (Ki 67), što je dovoljno za pozitivan rezultat testa. Imunocitokemijsko bojenje može se primijeniti na prethodno obojenim uzorcima po PAPANICOLAOU protokolu, nakon procesa odbojavanja, na svježim uzorcima i uzorcima dobivenim iz tekuće citologije. Ovaj imunocitokemijsko bojenje detektira slučajeve teške displazije u citološkom uzorku abnormalnog PAPA testa, što smanjuje za 50% kolposkopske pretrage, a pokazuje bolju procjenu ishoda bolesti od HPV testa. Dvojno bojanje dektirat će i lezije glandularnih stanica vrata maternice. Dvojno bojenje preporuča se kod pacijentica sa negativnim PAPA testom, a pozitivnim HPV testom, ASC-US i LSIL nalazom PAPA testa, atipčnim glandularnim stanicama, te ASC-H nalazom PAPA testa, kada je kolposkopija negativna. Imunocitokemijski test dvojnim biljegom pokazao je podjednaku osjetljivost i višu specifičnost u usporedbi sa grupnim HPV testom. U novoj eri ginekološke citologije, ovo bojenje treba smanjiti broj uzimanja PAPA testova i kolposkopija, što je izazov i cilj radu našeg laboratorija.

Upale i uzročnici

Citodijagnostika upala i uzročnika istih važan je dio citologije u ginekologiji. Preporuka citologa je da se uzorak ne uzima ako je upala jaka, sa simptomima i vidljiva kod pregleda. Uzorci uzeti u takvim uvjetima prekriveni su leukoctima, razvučeni su gusto, u više nivoa, što otežava mikroskopsku analizu, i nisu adekvatni za procjenu abnormalnosti epitela. Najčešća bakterijska infekcija je bakterijska vaginoza, kod koje nalazimo miješane bakterije i kokobacile, uključujući Gardnerellu vaginalis, koja u citološkom razmazu ima karakterističnu sliku "clue cell", (stanice poput klupka), zatim Chlamydiu trachomatis koja ima karakterističnu sliku stanice sa citoplazmom u kojoj se nalaze kokoidna tjelešca. Infekcija Candidom prepoznaje se po crvenkastim sporama i hifama, Trichomonas vaginalis je parazit, okruglog ili ovalnog oblika sa "prljavom" pozadinom. Naravno, ginekolog uvijek uzimanjem brisa i mikrobiološkom dijagnozom uzročnika potvrđuje citološku dijagnozu.

Humani papiloma virus (HPV)

Virus HPV-a karakterističnog je citopatskog efekta, prepoznatljiv po koilocitima, stanicama sa velikom svjetlom, nepravilnom zonom oko jezgre (tzv. halo). Humani papiloma virus je vrlo visokog onkogenog potencijala, te su metode molekularne biologije osjetljivije u otkrivanju HPV-a od citologije. Povezanost infekcije visoko rizičnih tipova HPV-a sa karcinomom vrata maternice dovelo je do razvoja niza testova koji detektiraju virusni DNA ili RNA iz cervikalnog brisa. Istodobna tipizacija virusa visokog i niskog malignog potencijala, uz konvencionalnu citologiju (PAPA test), pomaže u ranom otkrivanju infekcije HPV-om. Unatrag nekoliko godina europske smjernice za osiguranje kvalitete probira za rak vrata maternice naglasile su da konvencionalni PAPA test, validirana LBC cervikalna citologija, uz validirane testove za onkogene tipove HPV-a imaju jednaku važnost u primarnom probiru za rak vrata maternice. U primarnu prevenciju infekcije HPV-om možemo ubrojiti i cijepljenje. Danas je u upotrebi deveterovalentno cjepivo koje štiti od infekcije tipom 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52 i 58 i nije u obveznom kalendaru cijepljena u Hrvatskoj, no besplatno je, preporučeno za djevojčice i dječake koji pohađaju osmi razred osnovne škole, te ovisno o raspoloživosti cjepiva i za sve osobe do 25 godina starosti. Najveći onkogeni potencijal imaju visoko rizični tipovi HPV-a, tip 16 I 18. Cjepivo pruža u 90% slučajeva zaštitu od raka vrata maternice, te 70 -80% od premalignih promjena. U Hrvatskoj svake godine oko 300 žena oboli od invazivnog raka vrata maternice, više od 100 umre, u 99% slučajeva uzrok je infekcija visoko rizičnim tipovima HPV virusa, koji uzrokuje i preinvazivne lezije vrata maternice, u Hrvatskoj u 2000 žena godišnje. Veliki su ovo brojevi, a jednostavni su načini prevencije, primarne (cijepljenje) i sekundarne (PAPA test).

Maternica i jajnici

Citodijagnostika u ginekologiji obuhvaća i uzorke endometrija, međutim oni za razliku od PAPA obriska koji je indirektan, a direktan su aspiracija ili četkanje materišta. Citologija za područje endometrija ne preporuča se kao metoda probira, već se aspiracija materišta ciljano primjenjuje kod žena sa visokim rizikom za nastanak raka endometrija, onih kod kojih postoji sumnja na tumorski proces (što uključuje i nađene endometralne stanice u VCE obrisku bez obzira na njihovu morfologiju), zatim kod žena u premenopauzi kada su nađene endometralne stanice u VCE obrisku iza 12 dana menstruacijskog ciklusa, do kad je normalno da se nađu, kao i kod žena u postmenopauzi.

Citologija nije korisna u ranom otkrivanju tumorskih promjena jajnika, ali se može primjenjivati kao dijagnostička metoda u slučaju već dijagnosticiranih tumora s ciljem razlikovanja tumoru sličnih tvorbi, benignih, atipično proliferirajućih malignih tumora. Uloga citologije važna je u određivanju kliničkog stadija, odabiru liječenja i procjeni odgovora na liječenje.

Što je pisac htio reći?

Poštovane čitateljice i čitatelji web stranice SYNLAB-a, vjerujem da je sve gore napisano našlo mjesta u vašoj memoriji, ili barem dio. Naravno, ovo o čemu sam pisala ipak se odnosilo na čitateljice, i njihovo reproduktivno zdravlje. Sigurna sam da brinete o njemu, a posebno u mjesecu siječnju, koji je posvećen informiranju žena kako spriječiti da obole od raka vrata maternice. Ni jedna žena u ovim vremenima ne smije umrijeti od posljedica raka vrata maternice, jer su metode rane detekcije dostupne svima, važno je premaligne promjene otkriti na vrijeme, a u tome je citologija u ginekologiji i PAPA test nezaobilazni dio. U našem laboratoriju kvalitetno obrađujemo uzorke, stručno skriniramo i reskriniramo iste. Posao citologa je nevidljiv pacijenticama, volim reći da smo „šaptači staklima“, no još je veća odgovornost zbog toga što Vas ne poznamo. Radujemo se ako će ginekolog kod kojeg redovito odlazite na pregled, PAPA uzorak poslati u citološki laboratorij SYNLABA-a, na obradu i analizu, neće pogriješiti u odabiru!

Članak napisala:

Ljiljana Podrug, dr. med., Voditelj citološkog laboratorija  

Specijalist kliničke citologije

Specijalist školske medicine

Pogledajte HRT emisiju kod dr. Natka Becka na temu Punkcije, biopsije i brisevi